饶建平 :医保基金监管存在问题及强化监管对策探析 - 观点与时评 - 资溪县纪委监察局
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饶建平 :医保基金监管存在问题及强化监管对策探析

来源:资溪廉政 点击数: 发布时间:2017-06-23 09:00:44

资溪县委常委、县纪委书记  饶建平  

资溪县从2008年开始实施新农合制度,截至目前,全县参合农民75316人,参合率99.10%,累计使用基金1887.37万元,补偿106960人次,基金结余4855.15万元。总体来说,我县新农合制度在保障农民获得基本卫生服务、缓解农民因病致贫和因病返贫方面发挥了极其重要的作用,收到了参合农民得实惠、卫生事业得发展、政府工作得民心的“三赢”效果。但在具体实施过程中,由于诸多错综复杂因素的影响,新农合基金在筹集、监管及使用等环节也存在一些不容忽视的问题,损害了国家、参保人员等的利益,阻碍了农村医保事业的进一步发展,必须引起高度重视。

一、当前我县新农合基金监管使用存在的主要问题

全省部署集中整治和查处基层侵害群众利益不正之风和腐败问题工作以来,我县把对新农合基金监管的专项检查作为了重点内容之一,制定开展农村合作医疗方面侵害群众利益问题专项治理工作方案,联合卫计委、财政局等职能部门成立4个督查组,深入定点医疗机构、监管职能部门开展重点检查、问题排查,深入参保群众进行调研走访、问题回访。通过督查调研,发现我县新农合基金监管使用主要存在以下问题:

(一)定点医疗机构行为不规范问题

1、造假病历。以参合农民的名义,伪造全套病人资料,套取新农合资金。时间主要集中在年底个人账户即将清零前,由于我县是“中国面包之乡”,有近4万人在外经商务工,针对的对象也主要为常年在外农民。在对我县嵩市镇高陂村、胡关村新农合定点医疗机构的检查中,就发现该村医师李某自2014年起,通过在新农合信息系统内以参合农民名义录入伪造处方、审批资料,近三年来共套取新农合门诊统筹补偿资金6000元,目前已暂停其新农合定点资格,相关问题正进一步核实处理。

2、挂床现象。随意放宽住院指征,将本只需门诊留观的病人,通过书写住院病历,纳入住院补偿。2013年,在对全县八家乡镇卫生院的检查中,发现几乎都存在门诊病人转住院的挂床现象,共发现违规5363人次,违规金额为1196018.60元。

3、过度检查、过度治疗、违规收费。所做检查项目与病征无关,滥用抗菌素,小病大治,搭车用药,外带药品过多,分解收费,随意增加收费项目和收费数量,从而增大报销金额,套取新农合补偿资金。2014年,就曾检查发现资溪县人民医院存在过度检查、过度治疗、违规收费的问题,给予其扣除5.52万元补偿垫付款的处罚。

4、冒名顶替。一些人员未参加新农合,生病后却借用其他参合人员的资料,冒名顶替,定点医疗机构为增加收入,睁一只眼闭一只眼,不认真核人核证。

5、违规报销。将不得列入新农合报销补偿范围的酗酒、斗殴、自残等治疗,通过医患勾结,模糊描述或篡改病历资料,骗取新农合补偿。由于乡里乡亲原因,在我县村级卫生所该类问题尤为突出,每年均查处多起。

6、串换诊疗项目及用药处方。将不属“目录”范围内的诊疗项目或药品,调换成可以报销的项目或药品。

7、村卫生所门诊统筹违规操作。不按门诊统筹管理规定执行,偷梁换柱,开假处方,拿补药,不收个人费用等违规行为。2015年,我县在集中检查中就发现鹤城镇农场卫生所、三江村卫生所、乌石镇桐埠村卫生所存在以上问题,分别对其作出扣除门诊统筹补偿款6000元、暂停新农合定点医疗机构资格和取消核报门诊统筹1.7万元的处罚。

8、不严格执行公示制度。特别是对新农合门诊、住院医疗费用补偿报销情况存在暗箱操作,不敢公示、虚假公示或选择公示问题。

(二)职能部门管理与监督薄弱、缺位问题

1、存在重复参保。2008年新农合政策在我县实施以来,由于部门利益,人社部门与卫生部门争夺参保资源,致使在很多地方为完成任务,提高参保率,出现一定程度的重复参加医保的情况。

2、政策宣传不到位。由于国家扶持力度不断加大,新农合政策每年都会有新变化,特别是筹资额度及补偿水平等关系参合农民切实利益的政策经常会有所调整,职能部门对政策的学习宣传不及时、不深入,加之农村信息相对闭塞,给相关人员钻漏洞,骗取、套取新农合基金予可乘之机。

3、工作管理不规范。特别是乡镇农医所,审核报账流程不严密,经办人员非专职、不稳定,培训不系统,加之责任心不强,为图方便,经常只是对定点医疗机构上报来的金额数和人数作粗浅审核,未严格履行回访、抽查等其他监管程序,造成巨大漏洞。有的甚至不坚持原则,相互串通,不严格审核把关,弄虚作假。

4、机制制度不健全。新农合管理与监督体系不完善,相关制度不健全,职责不明确,责任不落实,监督管理不到位,造成违反新农合政策的行为时有发生,且不能及时发现和查处。

5、惩戒力度不够。针对定点医疗机构发生的一系列问题,往往只是施予扣除报销资金等经济处罚,未真正提升到违纪甚至违法的处理层面,违规代价成本低,造成违规问题屡禁不止。

6、一些群众法律意识淡薄。从近年发现的问题看,有的是医务人员借用参合人员农保卡套取资金,有的是农民与医务人员串通伪造材料骗保,有的参合群众即使发现农保卡被冒用,但由于没有损害到自身利益,对这类行为也听之任之,给了不法分子可乘之机。

二、强化医保基金监管的几点建议

党的十八届五中全会提出建立覆盖城乡的基本医疗卫生制度,今年1月,国务院印发了《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》,省市县也相继出台了工作方案,城乡医保并轨步伐全面加速。我们要抓住城乡医保整合并轨的契机,优化设置,理顺体制,整合资源,强化监管,确保医保基金运行安全平稳,城乡居民特别是农村群众的医疗保障水平有效提升。为此,建议重点做好以下几个方面工作:

(一)把握三个重点,确保医保政策宣传全面到位

1、把握重点人群。要重点针对信息相对闭塞的偏远农村群众和长期在外经商务工的参保人员,加强医保政策、报销办法等的宣传解释,保障他们的知情权、监督权。要加强医保职能部门、定点医疗机构等从业人员的职业道德、法纪观念、责任意识教育,划出红线,亮出底线,警醒医保基金是百姓的“保命钱”,动不得、碰不得、马虎不得。

2、把握重点内容。要围绕参保人员重点关心关注,牵涉个人切身利益的内容,重点宣传参保范围、缴费标准、报销流程、保障待遇等政策。要突出风险防范宣传,通过案例宣传、入户走访等途径,使参合群众形成不出借医保卡、定期查看医保报销信息、检举冒名套取医保资金的风险意识。

3、把握重点节点。要抓住春节、清明外出经商务工人员集中返乡,村镇集会、大型文化活动等时机,开展多种形式的医保政策宣传。特别是我县当前已全面启动城乡基本医疗保险整合工作,各地、各相关职能部门要抓住契机,大力宣传整合后的城乡居民医保新政策、新规定、新流程,妥善回应公众关切,合理引导社会预期。

(二)严把三道关口,确保医保参保人员公平受益

1、严把参合缴费关。参合人员要提供真实齐全的相关材料,且参合人员是否参合与注销必须通过乡镇初核、县级复核后才能正式确认。在基金收缴的各个环节,要制定严密的措施,规定基金上缴的时限要求,开具统一的机打缴费收据。享受补助或资助的参合人员,还要严格要求提供相关证明,并经公示确认。

2、严把定点医疗关。要通过严格资格审核,确定县、乡、村三级定点医疗机构,方便参合人员就医;要规定严密的参合农民门诊、住院医疗身份核对程序和就医信息上报县医保管理中心的时限。

3、严把补偿支付关。要求各定点医疗机构必须如实规范填写报销凭证、住院费用清单等单据,单据必须有患者本人或家属亲笔签字确认,单据填写医师为报销补偿真实性、准确性的直接责任人。探索采取按人头付费、按病种付费、按床日付费和总额预付等复合支付方式支付医保补偿资金,严控医疗费用不合理增长。

(三)完善三项制度,确保医保基金监管稳健有序

1、完善定点医疗机构会计集中核算制度。由审计、财政、人社、卫计、民政等部门组织人员每季度或每半年,对县、乡、村三级定点医疗机构的收支事项、专款专用和凭证的合法性进行严格审查,及时发现违法违规的票据入账,消除套取、冒领医保基金现象,确保医保基金合理安全使用。

2、完善联动监管制度。由人社部门牵头制定《城乡医疗保险联合监督检查实施办法》,会同卫计、物价、财政、审计、公安等部门,注重协调沟通,建立联席会议和联动督查制度,强化对定点医疗机构药品价格和医保政策执行情况的监管,形成长期交流情况、分析问题、解决城乡医保政策落实过程中发生的各类问题的机制,帮助基层和职能部门消除问题、堵塞漏洞。

3、完善电子监察制度。将医保管理中心综合信息管理平台接入全县电子监察平台,密切监测医保基金使用情况和流向,对定点医疗机构医保报销金额进行全面监测和分析,对每月报销金额超过平均值10%及其他异动情况的,组织开展回访核查和召开医保基金运行情况分析会,对基金报账情况进行分析,及时纠偏纠错。与电信部门协作,设计软件,参保人员在各定点医疗机构发生医疗费用时,能第一时间收到手机反馈提醒短信;在所有定点医疗机构推行电子病历、电子处方,并与县医保管理系统对接,实现实时监督。

(四)建立三项机制,确保医保服务效能显著提升

1、建立医保信息双向反馈机制。县纪委定期或不定期采取随机入户、电话、信函等,向参合群众了解医保政策执行情况,核实医疗补助发放情况,及时发现问题信息,并向相关职能部门反馈,督促整改。人社部门定期将参保人员医疗费用与补助发放情况通过手机短信、邮寄反馈卡等形式及时向患者本人反馈,同时向各乡镇反馈,各乡镇在行政村及定点医疗机构公开,接受患者和社会监督。

2、建立专家评审机制。建立本地专家与异地专家相融合的县专家评审人才库,县纪委会同卫计部门定期组织专家对参合群众医疗补偿情况、医疗服务情况进行审查、抽查和评议,重点评审重复医疗、过度治疗检查、典型疑议病例的补偿和医疗机构的病历管理等医疗规范执行情况,遏制不合理医疗行为,控制医疗费用的非正常增长。

3、建立廉能风险防控机制。落实主体责任,重点围绕预防和惩治医保行业腐败,规范行业从业行为,强化作风建设,开展经常性纪律教育和提醒约谈活动;广泛开展廉政文化进机关、进医院活动,确保医保行业风清气正;完善“三重一大”事项决策监督、医保报销监管等制度建设,推行流程化、格式化、规范化管理;依托信息技术,建立廉能风险防控平台,重点加强对基金统筹、补偿审批、药品购销等岗位、环节的监管,对权力运行廉能风险实施动态防控。

(五)落实三项举措,确保医保违规查纠严实有力

1、落实严格监管措施。在强化职能部门监管的同时,聘请专家、人大代表、政协委员、媒体人员等成立全县医保行业监督委员会,加强对全县医保系统的社会监督,特别是对缴费、用药、诊疗、补偿、服务等关键环节强化资金管理,推行回访、公示、监督三大举措,把严格监督真正融入医保基金运行的全过程,有效预防各种违法违纪行为的发生。

2、落实从严惩处举措。制定出台《城乡居民基本医疗保险工作处罚细则》,明确规定工作责任和对于什么违纪行为给予什么处罚,确保处理时有理有据。实行严厉的问责机制,加强纪律审查力度,对于明显不合理补偿和造成不合理费用增长的违规行为,纪检部门要主动作为,认真履行监督责任,严肃追究有关人员及其主管领导党纪政纪责任,并在相关媒体通报曝光,涉嫌违法的移送司法处理。对违规性质恶劣及多次违规的定点医疗机构,必须直接取消定点资格,加重违规成本,使其不敢造次。

3、落实“一案三查找”。针对医保行业查处的违纪违法典型案例,采取在发案或违纪单位组织召开案例剖析会形式,全面查找发案诱因、动机和存在的问题、漏洞、薄弱环节,帮助建章立制;单位党政领导、纪检组织负责人和受处理对象三方共同查明问题责任、提出下步改进的措施,切实做好纪律审查“后半篇”文章,将查办结果真正转化为教育成果、上升为整改硕果。